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NOTAS
Adulto Mayor y la Sociedad
 






   
¿Qué podemos hacer nosotros mismos por la salud de nuestros mayores?
 
       
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¿Qué podemos hacer nosotros mismos por la salud de nuestros mayores?
Enfoques actuales de interés práctico para acciones dentro del campo de la salud en la tercera edad.
Autor: Dra. Matilde Sellanes
6/25/2004

Continuando con la propuesta de anteriores entregas, iremos de a poco avanzando sobre los aspectos claves que tenemos que mirar con especial atención en nuestros mayores más allegados, o en aquellos sobre los que tenemos alguna responsabilidad o compromiso respecto de su bienestar, para pesquisar cambios, disminuciones funcionales o cualquier signo que nos conduzca a promover o adoptar acciones positivas para su salud práctica.
Veremos en esta oportunidad algunos aspectos realmente claves, como son la aptitud para las actividades de la vida diaria (AVD), y también algunas líneas generales sobre la movilidad, la estabilidad y el equilibrio postural, un tema poco conocido pero de gran peso en lo cotidiano como es el estado funcional de la articulación del hombro y otro más visualizable instrumentalmente como son las manos.


• Actividades de la vida diaria (AVD)

Una medida de la independencia y autonomía de los adultos mayores está dada por la capacidad de realizar las actividades cotidianas. Las mismas pueden resumirse en Actividades cotidianas básicas, que incluyen aquellas necesarias para cuidarse a sí mismos dentro de un entorno limitado (vestirse, higienizarse, deambular, alimentarse, etc), y aquellas que requieren un mayor nivel de autonomía funcional o instrumentales, y que se requieren para desempeñarse autónomamente en la comunidad (ir de compras, pagar cuentas u otros trámites personales, manejar, etc.). El déficit funcional para este tipo de actividades es un factor de riesgo para accidentes domésticos, caídas dentro o fuera del hogar, y suelen ser indicadoras en casos de ancianos que viven solos (o quedan solos la mayor parte del día), de contemplar la necesidad de cuidadores formales o informales pero permanentes, o de institucionalización. Obviamente, en caso de pacientes con dificultades cognitivas o síntomas de enfermedades mentales, esta disminución o insuficiencia para las AVD deben ser confirmadas por los cuidadores.

Es función del médico identificar el comienzo, las causas posibles y el potencial de reversibilidad, más optimista en casos agudos y subagudos, pero igualmente útil en condiciones crónicas para diseñar y conducir el tratamiento integral, así como la adaptación del entorno o subestructura física inmediata y las demandas y posibles roles familiares.

Vale la pena destacar una vez más el enorme potencial que tiene la atención alerta de familiares, amigos y cuidadores formales e informales sobre este tipo de funcionalidad, cuyo déficit gradual es muchas veces enmascarado, ocultado por diversas razones comprensibles o finalmente no concientizado por quienes lo sufren, actuando como gatillo para un deterioro progresivo en lo físico y lo social, que no pocas veces conduce al círculo de desvalorización, autocompasión, aislamiento, depresión, inseguridad, falta de aseo personal y de la vivienda, mala alimentación o situaciones de riesgo e inminencia de accidentes severos.


• Movilidad

La reducción de la movilidad influye fuertemente en el deterioro de la capacidad funcional para las actividades cotidianas, dada la limitación para maniobrar con seguridad y efectividad, aumentando el riesgo de caídas y accidentes. Más allá de la evaluación neuromuscular standard, la evaluación geriátrica formal busca identificar problemas deambulatorios, posturales, de equilibrio, de transferencia y transporte de objetos, y particularmente el estado funcional de las articulaciones. En este campo, nuevamente el potencial para mejorar a través del ejercicio adecuado y la rehabilitación específica, así como la adaptación creativa y sencilla del entorno hogareño, resulta en beneficios ampliados a toda la vida doméstica y social del anciano. Dicho de otra manera, una vez logrado el diagnóstico práctico en lo funcional, es útil afrontar rápidamente una respuesta para adaptarse a las nuevas necesidades, ya que esto implica ganar tiempo y ganarle al mal tiempo. Y aquí nos referimos a cosas sencillas, como barandas en las escaleras, en lo posible a ambos lados, timbres u otro tipo de alarmas internas o a casas vecinas conocidas que acepten este sistema, especialmente en baños y dormitorios, luces adecuadas, cocinas funcionarizadas a la movilidad y alcance de los mayores que las usan, asientos adecuados a cada caso, etc. O sea mirar el entorno en que vive el anciano, mirar su movilidad real sin exigencias al respecto, y ser creativos o ingeniosos para adaptar ambos factores, tratando de no imponer, sino consensuar cuando ello es posible.


• Deambulación y equilibrio postural

La marcha normal y el equilibrio postural, que tan inconcientes y automáticos parecen, son en realidad el resultado exitoso de una compleja y sincronizada interacción de elementos neurosensoriales, propioceptivos, articulares y musculares, que procesan la respuesta adecuada al flujo de datos provenientes del exterior y la intencionalidad de las acciones emprendidas. Es indudable que en la tercera edad opera una cierta inestabilidad postural y pérdida de funcionalidad, por déficit progresivo de algunas de las múltiples áreas orgánicas involucradas, trayendo como consecuencia cambios en la deambulación que aparejan menor equilibrio, debilidad muscular, mayor gasto energético, reacciones más lentas y caídas. Estadísticas de EEUU indican que uno de cinco adultos mayores tiene dificultades en la deambulación. Entre los mayores de 75 años, el 30% notifica dificultades con las escaleras, el 40% refiere no poder caminar unas ocho cuadras y el 7% necesita ayuda para caminar. Aproximadamente un 30% de ancianos no institucionalizados se caen una vez al año. Una magnitud del problema la muestran los costos médicos asociados a fracturas por caídas de la propia altura, que ascienden en ese país aproximadamente a U$S 10 billones anuales.

No obstante lo anterior, se ha demostrado que los ancianos pueden mejorar significativamente su habilidad postural y marcha con programas adecuados de adiestramiento, en general sencillos y realizables en la comunidad.

En estadios más extremos de inmovilidad, por ejemplo en ancianos postrados (en silla de ruedas o en el lecho), las complicaciones por edemas, contracturas, rigideces articulares, úlceras de decúbito, escaras e infecciones, incontinencia y afecciones dermatológicas, llevan a pronósticos vitales ominosos y más que frecuentemente a reinternaciones frecuentes e institucionalización. Sin embargo, en estos casos la observación directa del equilibrio en la posición sentada, la transferencia de una posición o lugar a otro, la posibilidad de rotar o girar, son aspectos que merecen tenerse en cuenta para evaluar niveles de seguridad e independencia y régimen de cuidados.


• Estado funcional de la articulación del hombro

Los cambios relacionados a la edad suelen mostrar un impacto funcional a tener en cuenta en los hombros, dada la repercusión sobre la funcionalidad y autonomía general en lo cotidiano. Múltiples factores tales como traumas ocupacionales, particularmente en quienes desempeñaron trabajos con tareas de esfuerzo mediano a grande o posturas antifisiológicas frecuentes, el desuso, enfermedades degenerativas como la artritis y la artrosis y los cambios tisulares a nivel del colágeno y la elastina, se combinan para reducir la integridad y movilidad propia de esta articulación, que en muchos casos se inicia insidiosamente, en forma silenciosa e incluso sin dolor. Al menos uno de cuatro adultos mayores sufren de dolores de hombro. Sin embargo, casi la mitad de los problemas no son notificados pese a que más del 70% se deben a lesiones de partes blandas con buena respuesta a tratamientos no invasivos.

Las consecuencias de la limitación funcional a este nivel tiene múltiples repercusiones en la vida diaria de los mayores, que van desde la dificultad para higienizarse adecuadamente, vestirse o alcanzar objetos hasta dificultades prácticas al conducir vehículos. En situaciones más avanzadas de cronicidad, la disfunción puede conducir a rigidez, debilidad muscular, transtornos del sueño por dolor y dificultad de prensión y manipulación de objetos. Resulta clara la repercusión negativa en la realización de actividades de la vida diaria, con los riesgos ya vistos. Si bien el examen funcional realizado por profesionales sanitarios no es sustituible, puede ser útil hacer un “chequeo casero” de la movilidad real de esta articulación proponiendo un simple ejercicio en espejo del anciano ( o simplemente adulto mayor, como queramos llamarlo) en cuestión y nosotros mismos, pidiéndole que imite diversos movimientos en los que hacemos con los brazos todos los movimientos dependientes de esa articulación, mirando más atentamente los que se dirigen hacia atrás, o vemos cómo se calza la indumentaria habitual sin ayuda.


• Manos

La importancia funcional de las manos, especialmente en cuanto a sus funciones de pinza fisiológica índice-pulgar y de prensión o agarre resulta obvia en las actividades de la vida diaria, pudiendo estar afectadas en la tercera edad por artritis, enfermedades neurológicas entre ellas el Parkinson, vasculares y secuelas traumáticas diversas, con directo impacto en la autonomía, habilidad y seguridad personal en lo cotidiano. Esto es de fácil observación y las conclusiones preliminares suelen ser buenos indicadores, por ejemplo evaluando cómo nos dan un apretón de manos, cómo manipulan objetos medianamente pesados y cómo ejecutan movimientos de calidad más fina y/o exacta, teniendo la precaución de descartar los problemas de visión cuando se chequea.


• Visión

Si bien el envejecimiento ocular comienza a manifestarse desde la edad adulta temprana y la visión apropiada incide fuertemente en la calidad de vida a cualquier edad, para los adultos mayores, la pérdida o disminución de la visión suele transformarse en una instancia crucial, generalmente vivida con gran dramatismo y repercusión sobre lo operativo cotidiano y el estado de ánimo, aumentando sus márgenes objetivos y subjetivos de inseguridad y tiñendo negativamente todo el espectro vital. Manejar, leer, ver televisión, salir de compras, comienza a ser dificultoso o inseguro, progresando a situaciones de dependencia y/o aislamiento. E indudablemente, la asociación frecuente de pérdida de nitidez visual y dificultades auditivas suelen ser causa de todo tipo de accidentes en la vía pública.

Los cambios visuales en la edad avanzada obedecen a la disminución de la reactividad pupilar, cambios en la circunferencia y rigidez del cristalino, así como a la disminución en la talla de la mácula lútea.[1] Las afecciones más comúnmente incapacitantes son las cataratas, la degeneración macular, la retinopatía diabética y el glaucoma, en tanto que la pérdida visual por arteritis a células gigantes y accidente vasculoencefálico suele ser frecuentemente aguda y no progresiva, pero puede pasar francamente inadvertida.

Estadísticas de la Clínica Mayo de los EE UU, reportan que más del 90% de los adultos mayores necesitan anteojos. El 16% de los del grupo de 75 a 84 años y el 27% de los mayores de 85 años son ciegos de ambos ojos o bien incapaces de leer letra impresa aún con lentes. Las cataratas son la segunda causa de ceguera en los EE UU, involucrando un 60% de adultos mayores de 75 años.

Muchas de las enfermedades oculares dan pocos síntomas precoces, no siendo percibidas oportunamente por quien las padece, de allí la importancia de exámenes formales periódicos y sistemáticos. Sin detrimento de la importancia de los mismos, los cuidadores formales e informales pueden tener apreciaciones prácticas del grado de suficiencia visual a trazo grueso, observando al anciano leer por ejemplo el titular y una oración cualquiera de un periódico, con disminución moderada de la agudeza normal se registra cuando sólo se puede leer el titular, en tanto que se puede catalogar de severa si siquiera éste puede ser leído. Es interesante saber que una pérdida central visual significativa debida a cataratas, degeneración macular o glaucoma no se evidencia por la simple lectura, pudiendo sin embargo ser causa real de dificultades en el anciano, en ocasiones en medio de un marco de incomprensión familiar respecto a sus reclamos o quejas de “no ver bien” y los cambios de carácter o angustia concomitantes.


• Audición

La pérdida auditiva es la tercera afección crónica en orden de frecuencia en la tercera edad. Es más común en los varones y guarda relación con el trabajo o exposición prolongada a ambientes ruidosos. Afecta aproximadamente a un tercio de los mayores de 65 años, dos tercios de los mayores de 70 y tres cuartas partes de aquellos de 80 y más años. La prebiacusia es la afección más común, con dificultad para oír los sonidos de frecuencia alta o agudos (por ejemplo las consonantes), en tanto que oye bien las frecuencias más bajas o graves (vocales), lo que suele manifestarse inicialmente diciendo que aunque escuchan, no “entienden lo que les dicen”. A esto se suma la dificultad de oír bien en ambientes ruidosos o con más de una persona hablando a la vez.

Debido al progreso en general lento del deterioro, se tiende a compensar inconscientemente dicha pérdida y a registrar tardíamente los daños sufridos. Tal situación influye negativamente en su nivel funcional, sus actividades cotidianas y sociales, interfiriendo severamente con la capacidad de comunicación y afectando la convivencia diaria en un entorno de malentendidos, desconfianza y rechazo social.

A niveles informales, la pérdida auditiva puede pesquisarse al observar o inquirir acerca de cambios en las rutinas o hábitos sociales (ir al teatro, reuniones, etc.) o a no responder a llamados telefónicos o en conversaciones habituales.

El examen especializado e instrumental es esencial, dándose a menudo casos en que una sencilla otoscopía y remoción de un tapón de cerumen puede cambiar dramáticamente la funcionalidad del paciente. En otro orden de patologías, cabe destacar que hay varios métodos disponibles para corregir la sordera, por ejemplo audífonos, pero que todos funcionan mejor cuando se instauran en etapas tempranas. Esto debe destacarse ya que en general los pacientes mayores son reacios a admitir que tienen dificultades auditivas reales, proyectándolas defensivamente al entorno, y la adaptación al uso de los audífonos puede resultar progresivamente más difícil y desalentadora.

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[ 1] Berson, FG. The eye in old age En: Rossman I, ed. Clinical Geriatrics.3ª Ed. Philadelphia: JB Lippincot; 1986.

   
Autor: Autor: Dra. Matilde Sellanes
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